TandartsenpraktijkBerghem

Nieuwe inschrijving

Wilt u zich inschrijven? Vul onderstaand formulier in en wij nemen binnenkort contact met u op.

Wij nemen tijdelijk geen nieuwe patiënten aan. Wilt u zich toch graag inschrijven dan kan dat maar wordt u op onze wachtlijst geplaatst.

Persoonsgegevens

Adresgegevens

Overige gegevens

Indien u de eerste keer de praktijk bezoekt, neemt u dan uw identiteitsbewijs mee.

* Verplichte velden